Kesalahan Medis yang Tak Terlihat di Rumah Sakit

Ketika seseorang memasuki rumah sakit, ada satu angan nan dibawa: kembali pulang dalam keadaan nan lebih sehat.

Kesalahan medis menjadi salah satu tantangan nan tetap dihadapi sistem pelayanan kesehatan modern. Di kembali ruang perawatan nan dipenuhi teknologi canggih dan tenaga kesehatan nan bekerja sepanjang waktu, masyarakat percaya bahwa setiap tindakan medis telah dilakukan dengan kondusif dan tepat.

Namun, beragam penelitian menunjukkan bahwa kesalahan nan sebenarnya dapat dicegah tetap dapat terjadi, mulai dari pemberian dosis obat nan keliru, info pasien nan tidak tersampaikan saat pergantian petugas, hingga kesalahan pencatatan nan menyebabkan keterlambatan penanganan. Meskipun tampak sederhana, rangkaian kesalahan tersebut dapat menimbulkan akibat serius terhadap keselamatan pasien.

Berbagai penelitian internasional menunjukkan bahwa kesalahan medis tetap menjadi tantangan global. Di beragam negara, kesalahan dalam pemberian dan pengelolaan obat menjadi salah satu penyebab utama kejadian nan merugikan pasien. Ironisnya, sebagian besar kejadian keselamatan pasien juga diperkirakan tidak pernah tercatat dalam sistem pelaporan. Akibatnya, banyak rumah sakit kehilangan kesempatan untuk mempelajari kesalahan nan terjadi dan mencegah kejadian serupa terulang kembali.

Bukan Sekadar Kesalahan Tenaga Kesehatan

Ketika mendengar adanya kesalahan di rumah sakit, sebagian masyarakat mungkin langsung menyalahkan master alias perawat. Padahal, beragam penelitian terbaru menunjukkan bahwa akar masalahnya jauh lebih kompleks.

Studi nan dilakukan di rumah sakit pendidikan Finlandia menemukan bahwa banyak kejadian keselamatan pasien di unit darurat gawat berangkaian dengan aspek sistem, seperti kurangnya komunikasi saat pergantian shift, pengarsipan nan tidak terintegrasi, tingginya beban kerja, serta lemahnya koordinasi antarunit. Temuan ini menunjukkan bahwa manusia bekerja dalam suatu sistem, sehingga kesalahan perseorangan sering kali merupakan tanda adanya kelemahan pada sistem nan lebih besar.

Sebagai contoh, seorang master nan baru bekerja pada malam hari mungkin tidak dapat menghubungi master konsultan lantaran daftar kontak nan tersedia belum diperbarui. Dalam kasus lain, pasien lanjut usia dapat dipulangkan tanpa koordinasi nan baik dengan family maupun jasa perawatan lanjutan. Situasi seperti ini tidak selalu mencerminkan kurangnya kompetensi tenaga kesehatan, melainkan adanya celah dalam rancangan proses pelayanan.

Teknologi Membantu, Tetapi Tidak Dapat Menggantikan Manusia

Perkembangan teknologi kesehatan membuka kesempatan baru untuk mengurangi kesalahan nan terjadi akibat proses manajemen nan rumit. Salah satu penelitian terbaru di Thailand mengembangkan sistem berbasis kepintaran buatan (Artificial Intelligence/AI) nan bisa membaca laporan laboratorium pasien dialisis, mengenali kemungkinan kesalahan data, dan membantu mengisi blangko secara otomatis.

Hasilnya menunjukkan bahwa penggunaan AI bisa mengurangi waktu pengisian info nyaris setengahnya sekaligus meningkatkan kecermatan pencatatan. Hal tersebut memungkinkan tenaga kesehatan mengalokasikan lebih banyak waktu untuk berinteraksi dan merawat pasien.

Namun, teknologi bukanlah solusi nan dapat bekerja sendiri. Sistem AI tersebut tetap memerlukan pengesahan akhir dari tenaga kesehatan sebelum info digunakan. Dengan kata lain, teknologi nan baik bukan menggantikan keputusan manusia, melainkan membantu manusia bekerja dengan lebih kondusif dan efisien.

Ketika Program Keselamatan Tidak Berjalan Sesuai Harapan

Banyak rumah sakit telah menerapkan beragam program untuk meningkatkan keselamatan pasien. Namun, mempunyai kebijakan nan baik tidak selalu berfaedah perubahan betul-betul terjadi di lapangan.

Penelitian di sebuah rumah sakit anak di Kanada menunjukkan bahwa penerapan konsep High Reliability Organization (HRO) pendekatan nan juga digunakan dalam industri penerbangan dan daya nuklir mengalami beragam tantangan. Meskipun tenaga kesehatan memahami pentingnya kewaspadaan terhadap risiko, beberapa prinsip HRO tetap susah diterapkan lantaran perbedaan budaya kerja dan pemahaman terhadap konsep keselamatan.

Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan sistem tidak dapat dicapai hanya melalui training alias penerapan patokan baru. Keselamatan pasien memerlukan perubahan budaya organisasi, komunikasi nan terbuka, serta kerja sama antara seluruh pekerjaan kesehatan.

Dari Budaya Menyalahkan Menjadi Budaya Belajar

Jika beragam penelitian tersebut disatukan, terdapat pola nan sama: kesalahan medis bukan semata-mata persoalan siapa nan melakukan kesalahan, tetapi kenapa sistem memungkinkan kesalahan tersebut terjadi.

Karena itu, langkah pertama untuk membangun rumah sakit nan lebih kondusif adalah menciptakan budaya pelaporan nan tidak menghukum. Kesalahan nan disembunyikan tidak bakal pernah menjadi pelajaran. Sebaliknya, laporan kejadian dapat menjadi sumber info krusial untuk memperbaiki prosedur, meningkatkan koordinasi, dan mencegah akibat nan sama di masa depan.

Selain itu, perbaikan kudu dilakukan secara menyeluruh, mulai dari kreasi alur kerja, integrasi sistem informasi, pengelolaan beban kerja tenaga kesehatan, hingga penggunaan teknologi nan tetap mempertimbangkan peran manusia sebagai pengambil keputusan akhir.

Pada akhirnya, rumah sakit nan kondusif bukanlah rumah sakit nan tidak pernah mengalami kesalahan. Rumah sakit nan betul-betul kondusif adalah rumah sakit nan mempunyai keahlian untuk mengenali kesalahan, mempelajarinya, dan mengubah sistem agar kesalahan nan sama tidak kembali merugikan pasien.

Keselamatan pasien bukan hanya tanggung jawab master dan perawat. Apoteker, tenaga administrasi, pengelola rumah sakit, developer teknologi, pasien, hingga family mempunyai peran dalam membangun sistem kesehatan nan lebih baik. Sebab, dalam pelayanan kesehatan, satu info nan terlewat dapat mengubah keselamatan seseorang, tetapi satu perbaikan sistem dapat menyelamatkan banyak nyawa.