Dirut BPJS Beberkan Penyebab Klaim Rumah Sakit Masih Menumpuk

Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Mayjen TNI (Purn) Prihati Pujowaskito, mengungkapkan sejumlah penyebab tetap menumpuknya klaim dari akomodasi kesehatan nan belum terselesaikan.

Prihati menjelaskan, proses verifikasi klaim BPJS Kesehatan menghasilkan empat kemungkinan status ialah layak dibayar, pending, dispute, alias tidak layak. Hal tersebut, seluruhnya kudu diselesaikan dalam waktu maksimal 15 hari.

“Hasil verifikasi dapat berupa klaim layak nan dapat dibayarkan, klaim pending nan memerlukan konfirmasi alias kelengkapan tambahan, klaim dispute yang telah diverifikasi namun belum ada kesepakatan, dan klaim nan tidak layak nan tidak memenuhi persyaratan teknis administratif alias ketentuan penjaminan nan berlaku,” kata Prihati dalam rapat kerja berbareng Komisi IX DPR RI di kompleks parlemen, Jakarta, Selasa (9/6/2026).

Prihati merinci, penyebab pertama tingginya klaim pending adalah ketidaklengkapan arsip nan diajukan rumah sakit. Ia menyebut pencatatan manual nan tetap banyak digunakan dan belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik menjadi pangkal masalah.

“Dokumen klaim belum komplit dan belum terstandar termasuk tetap adanya pencatatan manual serta belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik alias RME,” ujar Prihati.

Penyebab kedua adalah penerapan standar praktik medis nan tetap berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya sehingga proses penjelasan tetap kerap dibutuhkan sebelum klaim bisa diproses.

“Penerapan standar praktik medis nan tetap bervariasi sehingga tetap diperlukan proses penjelasan untuk memastikan kesesuaian pelayanan,” kata Prihati.

Penyebab ketiga adalah ketidaksesuaian pengodean pemeriksaan dengan pengarsipan medis nan diajukan. Prihati menyebut pemahaman petugas coder nan bervariasi dan belum adanya standar sertifikasi kompetensi menjadi salah satu akar permasalahan.

“Ketidaksesuaian pengodean pemeriksaan dan alias prosedur dengan pengarsipan medis nan diajukan nan dipengaruhi oleh pemahaman petugas coder nan bervariasi dan memang belum ada standar sertifikasi kompetensi,” ujar Prihati.

Meski demikian, BPJS Kesehatan menyebut tren klaim pending terus menunjukkan perbaikan dalam tiga tahun terakhir.

“Proporsi klaim pending sukses ditekan dari 3,94 persen alias 6,9 triliun pada tahun 2024 menjadi 2,52 persen alias 4,8 triliun pada 2025 dan 2,609 persen alias 1,35 triliun hingga April 2026,” kata Prihati.

“Penurunan klaim pending tersebut mencerminkan semakin kuatnya kualitas verifikasi,” lanjutnya.

Untuk mempercepat penyelesaian, BPJS Kesehatan telah mengerahkan 1.199 verifikator bersertifikat Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan menerapkan sistem Intelligent Claim Management yang mengintegrasikan proses klaim secara menyeluruh dari manajemen hingga klaim review.

“BPJS Kesehatan melakukan penguatan standar verifikasi melalui penerapan ISO 9001:2015 serta sertifikasi kompetensi bagi 1.199 verifikator nan terstandar BNSP,” ujar Prihati.

Selain itu sepanjang 2025 Prihati mengatakan, telah dilaksanakan 36 kali pembahasan berbareng Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, kolegium, dan rumah sakit. Hasil koordinasi itu telah dituangkan dalam enam buletin aktivitas kesepakatan nan menjadi referensi penyelesaian klaim.

“Sepanjang tahun 2025 telah dilaksanakan 36 kali pembahasan serta memperoleh kesamaan pemahaman dan solusi atas beragam persoalan klaim,” kata Prihati.